手指肿瘤鉴别诊断
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皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。
近期，美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上发表了一篇综述，以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。
病例介绍
患者女，45 岁，右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1 和 2）。皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。
图 2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物
活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图 3）。患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性 SCC，有疣状癌的特征（见图 4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。
图 3. X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨
图 4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（HE 染色，×4）
图 5. 活检标本上部：分化良好的鳞癌（HE 染色，×10）
图 6. 活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE 染色，×10）
手指肿物的一般诊断路径
手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。
1. 肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的范围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤？
2. 如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。
3. 如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织或骨组织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI 可确定邻近软组织成分的受累情况，CT 是评估骨骼受累的标准检查。
腱鞘囊肿 / 粘液囊肿
腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，此时也称为粘液囊肿（见图 8）。常发生于 20-40 岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。
图 8. 充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（HE 染色，×10）
粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭，损害大小还可出现波动。损害的囊性特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。
初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。
腱鞘巨细胞瘤
腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软组织肿瘤（见图 9），表现为邻近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于 40 岁以上者。
图 9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节
尽管性质为良性，通常无症状，GCT 的扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩张的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完全复发率高达 44%。
寻常疣
寻常疣是最常见的手 / 指赘生物，与 HPV 1、2、4 和 29 型有关。其他 HPV 型别可引起手部其他亚型的疣，如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣，7 型可引起屠夫疣。
疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约 2 年内自行消退，但在免疫抑制的患者中时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但 90% 的甲周鳞癌有 HPV 16 感染。
疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除 HPV 16 相关的鳞癌（见图 10）。
表皮囊肿
表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的 4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。
临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎症或感染。
手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。
汗孔瘤和汗孔癌
汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤，可发生于皮肤任何部位但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图 11 和 12）。发生于手指甲皱襞者也有报告。
图 11. 汗孔瘤。一处 5×5 mm 红色坚实的丘疹，中央部分光滑，周围皮肤呈领圈状
图 12. 汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚的结节（HE 染色，×10）
汗腺肿瘤罕见，占原发性皮肤损害的 1%，汗孔瘤占其中的 10%。尽管汗孔瘤为良性，但恶变为汗孔癌的概率高达 18%。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物，可新发或由良性病变进展而来（见图 13）。
图 13. 汗孔癌。损害内的不典型细胞和囊腔（HE 染色，×20）
临床上，汗孔瘤典型地表现为无症状性红色或肤色结节，也可有明显的缓慢生长、裂隙、结痂、不适或瘙痒。汗孔癌常表现为坚实的无症状性红色或紫罗兰色结节，可伴出血、溃疡、突发性瘙痒和短时间内快速生长。
如汗孔瘤的损害不深可电灼破坏，如损害过深可手术完全切除，两种方法均少有复发。汗孔癌广泛手术切除的治愈率高达 70-80%，20% 的病例在 4 个月至 12 年内复发，20% 的病例发生淋巴结转移。
纤维瘤
纤维瘤约占手部肿瘤的 1-3%，好发于近端指间关节腱鞘处。常表现为局限性无痛性肿块伴分叶结构，常与 GCT 难以区分。
有些纤维瘤常见于特定人群，婴儿指纤维瘤病见于 2 岁以内儿童，表现为指间关节处直径小于 2 cm 的孤立性或多发性肉色结节（见图 14），大多数损害可自行消退，故建议保守观察。
图 14. 婴儿指纤维瘤病。发生于一例 17 个月大儿童手指的坚实、无触痛的红色结节
在成人患者中，典型表现为新发的圆顶形丘疹伴周围皮肤隆起（见图 15 至 17），组织学表现角化过度伴纤维性核心，故未被分类为真正的纤维瘤。它们的性质为良性，不能自发消退，治疗选择为局部切除。
图 15. 表现为有蒂形态的获得性指纤维角化瘤
图 16. 表现为轻度隆起性丘疹的获得性指纤维角化瘤
图 17. 获得性指纤维角化瘤，示角化过度、棘层肥厚伴增厚的胶原束（HE 染色，×10）
甲周纤维瘤也称为 Koenen 肿瘤，是发生于手指远端的纤维瘤，与结节性硬化症有关，也可见于非结节性硬化症患者。这些纤维瘤为良性，彻底切除可治愈。
神经鞘瘤和皮肤神经纤维瘤
神经鞘瘤是一种良性疾病，是手部最常见的神经肿瘤（见图 18），典型表现为无痛性、缓慢增大的圆形肿瘤，好发于中老年人。与皮肤神经瘤不同，神经鞘瘤位于神经鞘外，有包膜，仔细切除后可不复发。
图 18. 神经鞘瘤。包膜完整，梭形细胞排列致密，伴散在的细胞粘液样病灶（HE 染色，×10）
皮肤神经瘤是第 2 常见的神经肿瘤，有神经纤维穿行于损害，无法单纯通过手术切除。治疗需要手术切除联合神经修复或移植。
典型损害表现为肤色、圆顶结节，有时可有下垂或丛状（弥漫性）形态，损害数量不断增多，可伴有疼痛或功能障碍。神经瘤在儿童期前不发病，性质为良性，I 型神经纤维瘤病可恶变为神经纤维肉瘤。
血管性肿瘤
血管性肿瘤有各种类型，仅对常见类型进行综述，手指血管肉瘤极为罕见。
化脓性肉芽肿占所有手部肿瘤的 1-2%，常发生于轻微外伤部位（见图 19），表现为手指暗红色反光的、质脆、有蒂或圆顶形结节，生长迅速，轻微外伤即可出血。
图 19. 发生于小指的化脓性肉芽肿
治疗方法有手术切除、电干燥和刮除治疗，还可采取硝酸银反复腐蚀和脉冲染料激光治疗。尽管化脓性肉芽肿为良性疾病，但其表现可模仿无色素性黑素瘤和 SCC 的变型，有人建议对所有的化脓性肉芽肿病例进行活检以排除恶性肿瘤。
血管瘤为内皮细胞良性肿瘤，占手部血管性肿瘤的 2-6%，见于出生后 1 年内，表现为红色至紫红色、边界不清的隆起性肿块，在 1-5 岁内可自发性消退，期间可出现增殖阶段，70% 的损害在 7 岁前完全消退。推荐保守治疗，使损害自行演化。
血管瘤还可作为一系列综合征的组成部分，特别是 Maffucci 综合征，它是一种非遗传性疾病，可伴有多发性血管瘤和最常发生于指或掌骨的内生软骨瘤，好发于青春期前，需积极治疗以防恶变。
血管球瘤是另一种常累及手指远端和甲床的血管性肿瘤，约占手部肿瘤的 2%（见图 20 和 21）。血管球体为具有体温调节功能的动静脉结构。患者常主诉温度下降时局限性点状疼痛，可见手指远端或甲下蓝色、压之褪色的丘疹性损害。可手术切除治愈。
图 20. 血管球瘤。来源于甲板近端的肤色肿瘤
图 21. 血管球瘤。多发性血管腔，周围绕以聚集的球细胞（HE 染色，×10）
皮肤癌
皮肤癌是手部最常见的恶性肿瘤，在本综述的文献中均提到日光暴露是一项危险因素，以下为几种常见类型。SCC 最常见，占所有病例的 35-90%，可自发发生或在前驱皮损如日光角化病、鲍温病或 HPV 16 型疣的基础上进展而来（见图 22）。
图 22. 累及示指远端背面的鳞状细胞癌
1. 鳞状细胞癌（SCC）
SCC 好发于日光暴露的手背，很少发生于指缝，其外观变异大，包括结节、丘疹或斑块，可表现为红褐色或肤色伴鳞屑、结痂、溃疡和硬结。甲床 SCC 常伴 HPV 16 感染，最常累及第一、二趾和拇指。
手指远端 SCC 的推荐治疗为 Mohs 手术，以保留手功能和美观。如侵犯骨则需要更激进的治疗，包括截肢。角化棘皮瘤表现为坚实、隆起的结节伴中央脐形凹陷（见图 23）。标准治疗为手术切除，有利于美观和组织学诊断。较大的损害可采取 Mohs 手术。
图 23. 角化棘皮瘤。中央为角质栓，周围为正常表皮（HE 染色，×4）
2. 基底细胞癌（BCC）
BCC 也倾向发生于手背，占手部恶性肿瘤的 10%，男性发病率较女性高 4 倍。结节性基底型为 BCC 最常见的变型，表现为粉红色蜡样皮损伴毛细血管扩张，随时间进展为溃疡性损害，具有隆起的珍珠状边缘。
BCC 转移罕见，有多种治疗方法，但手术切除是标准治疗，Mohs 手术的复发率低于 1%。
3. 黑素瘤
黑素瘤死亡率高，发病率不断升高，但在所有皮肤癌中仍最低，发生于手指者罕见。黑素瘤占手部肿瘤的 3%，其中皮肤和甲下黑素瘤发生频率相当。
黑素瘤表现变异大，包括结节性黑素瘤、肢端雀斑样、浅表扩散性和恶性雀斑，均可模仿其他手指病变如疣、慢性感染、纵向黑甲和坏疽性脓皮病。黑素瘤起病隐匿，可表现为新发的色素性损害或发生于既存的痣（见图 24 和 25）。
图 24. 肢端原位黑素瘤。黑素细胞见于表皮中下层（HE 染色，×4）
图 25. 肢端原位黑素瘤。基底层来源的黑素瘤迁移进入表皮（HE 染色，×40）
对可疑损害的评估遵循 ABCD 原则（不对称、边界不规则、颜色不均匀和直径大于 6 mm），有助于确定是否需要组织活检。当甲下出现色素性损害时，可遵循 ABCDEF 原则（年龄 / 人种、条带宽度、变化、手指受累、扩展至甲皱襞、黑素瘤个人或家族史）。
早期识别和治疗后生存率良好，因此，对任何无法解释的手指色素性损害均应进行活检。对累及甲床者，需要以 3 mm 环钻活检、刮取或切除进行准确评估，但术前必须向告知患者潜在的甲营养不良风险。
手术切除是主要治疗手段，根据侵犯深度确定手术边缘。原位病变采用 0.5-1.0 cm 边缘，中等厚度（1-2 mm）的病变采用 1-2 cm 边缘，厚度大于 2 mm 需要 2 cm 手术边缘。在侵袭性病变时，需考虑截肢以获得充分的手术边缘。
治疗甲下黑素瘤需在受累的最远端指间关节处截肢，但近年来提出了采取更保守的手术方法保留手指的美观和功能，但保守术式的预后是否非劣效于截肢还存在争议。哨兵淋巴结（SLN）是否受累是原发性皮肤黑素瘤最重要的预后因素。
薄层损害无需 SLN 活检，但以溃疡为特征或有丝分裂率大于 1 个 /mm2 时，应考虑 SLN 活检。损害厚度大于 0.75 mm 的淋巴结转移风险大于薄层损害，如无其他危险因素，是否常规活检还有争议。中等（1-4 mm）至厚（> 4 mm）损害均应进行 SLN 活检。
上皮样肉瘤
手指软组织肉瘤罕见，最常见的是上皮样肉瘤（见图 26）。本病常发生于 15-35 岁男性的手指、手部和前臂，表现为皮下组织深部缓慢增大的、褐色至白色可触及结节，外观与环状肉芽肿、类风湿结节、掌筋膜痉挛和 SCC 相似。也可出现溃疡。
图 26. 上皮样肉瘤。混合的嗜酸性恶性梭形细胞和上皮样细胞（HE 染色，×10）
由于组织学表现为炎症过程，误诊并不少见。本病转移常见，大多数病例经早期诊断和手术治疗后可治愈。手部的其他软组织肉瘤还包括滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和隆凸性皮肤纤维肉瘤等，但均罕见。
转移性病变
手指转移极为罕见，仅 0.1% 的骨转移发生于手部。在 16% 的手指转移病例中，手指表现为恶性病变的首发体征。总体上，手部转移性肿瘤预后差，按发生频率依次为远端指骨、掌骨和近端指骨。作出诊断后，应转诊至肿瘤科进行全面检查。
骨良、恶性肿瘤
鉴于骨良、恶性肿瘤更适合由骨科和整形外科进行处理，故本综述未对这些疾病进行总结。